El Chagas ya es una enfermedad global

Cuando hace varios años el cardiólogo Roberto Agüero armó la sección para atender a personas infectadas con el Trypanosoma cruzi en la obra social del personal de la Construcción, un colega con muchos años de experiencia le dijo: “En Buenos Aires no hay Chagas”. “Menos de cuatro meses después tenía alrededor de 600 pacientes en seguimiento", recuerda hoy el especialista, aludiendo a preconceptos muy difundidos incluso en la comunidad médica. Esos pacientes eran migrantes internos del norte del país, bolivianos, paraguayos, personas que habían llegado a la ciudad llevando consigo una infección contraída previamente por la picadura de la vinchuca.

“Los cirujanos que operaban ‘megacolon’ chagásico [una dilatación anormal del intestino grueso que provoca estreñimiento grave, dolor y distensión abdominal]  o megaesófago [fenómeno similar que puede llevar a pérdida de motilidad del órgano e impedir el paso correcto de los alimentos] no sabían a quién derivarlos –comenta Agüero, actual coordinador del grupo de trabajo sobre Chagas en el Hospital de Clínicas de Buenos Aires, unidad multidisciplinaria que él mismo creó hace más de una década–. Hoy, el paradigma del Chagas clásico (endémico, rural, vectorial) está en revisión. Con las migraciones, la enfermedad se volvió global. Hay grupos de Chagas en Sidney, en Europa del Norte, en los Estados Unidos... Y las vías de transmisión prioritarias ya no son las de antes. La vinchuca sigue existiendo, pero ahora se da principalmente por vía vertical (entre la mamá y el bebé en gestación), por transfusiones y, en menor medida, por trasplantes [para evitarlo, en la Argentina se realizan chequeos obligatorios a los donantes]”.

Cada 14 de abril, el Día Mundial de la Enfermedad de Chagas convoca a traer al primer plano una realidad que subsiste en silencio: millones de personas infectadas por el parásito, muchas sin saberlo, distribuidas ya no solo en las zonas rurales del norte argentino sino en ciudades de diferentes continentes. Este año, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Coalición Global de Chagas eligieron como eje de la conmemoración el papel de las mujeres en la detección temprana y en la cadena de cuidados. El lema “Las mujeres en el centro: protegiendo a la próxima generación de la enfermedad de Chagas” hace foco en el modo de transmisión más preocupante, pero que es abordable si se garantizan diagnóstico y tratamiento oportunos.

Según datos de la OPS, en los 21 países endémicos de las Américas viven aproximadamente 7,5 millones de personas con la infección, más de 100 millones están en riesgo, y cada año se registran alrededor de 30.000 nuevos casos y 10.000 muertes asociadas. Se estima que entre el 2% y el 8% de las mujeres embarazadas infectadas transmiten el parásito a sus bebés, lo que resulta en unos 9.000 nuevos casos anuales por esta vía en la región. Esos números, para la Argentina, son de alrededor 1.500.000 infectados y 850 nacimientos por año de bebés con Chagas congénito.

Aunque por ley debe hacerse el análisis de sangre para detectar el Chagas durante el embarazo, muchas mujeres llegan al hospital sin controles previos, directamente en el momento del parto, donde muchas veces se descubre que tanto la madre como el recién nacido están infectados. “La buena noticia, en ese contexto desalentador, es que la ventana terapéutica hasta el año de vida es extraordinariamente eficaz. Si uno detecta la enfermedad dentro del primer año y se administra el tratamiento, la efectividad es del 100%. O sea, se puede curar la enfermedad. A medida que ese chico va creciendo, ese porcentaje de éxito va disminuyendo", explica Agüero.

El límite para intervenir, que antes se fijaba en los 12 años, hoy se extendió hasta los 16. La razón de esa menor eficacia con la edad tiene que ver con la biología misma del parásito: una vez que ingresa al organismo, invade tejidos y queda en estado latente dentro de las células. Los antiparasitarios –el benznidazol y el nifurtimox– son eficaces en sangre, pero no alcanzan los 'refugios' que persisten en el músculo cardíaco, el sistema nervioso o el tubo digestivo.

Diez o quince años después de la infección inicial, el cuadro puede complicarse en forma drástica: el propio sistema inmune del paciente comienza a atacar el corazón y el sistema de conducción eléctrica, confundiendo tejido propio con restos del parásito. Es la fase crónica, y ante ella el antiparasitario ya no tiene mucho que ofrecer. De cada diez personas infectadas, entre seis y siete tal vez no tengan signos clínicos de la enfermedad, pero dos o tres desarrollarán cardiopatía: fibrosis del músculo cardíaco, bloqueos, arritmias que pueden requerir marcapasos o cardiodesfibriladores implantables. La calidad de vida de esas personas declina en forma notoria, con costos considerables para el sistema de salud y las familias.

En la Argentina, los fármacos antiparasitarios para el Chagas son gratuitos: el médico denuncia el caso ante el Ministerio de Salud, solicita la medicación y el Estado la provee. Al menos hasta no hace mucho, era así. Entre otras cosas, destaca Agüero, porque se están desarmando los servicios de epidemiología. “Los tiempos para obtener la medicación se están prolongando, porque los interlocutores que uno tenía en el Ministerio están desapareciendo –comenta–. Y eso es contrario incluso a lo que parece importar en estos días, la ecuación económica: un tratamiento de 30 días en un bebé recién diagnosticado puede evitar que esa persona, décadas después, necesite intervenciones costosas, no pueda trabajar con normalidad, y se convierta en una carga para la sociedad. Al mismo tiempo, los laboratorios no se sienten inclinados a desarrollar fármacos para una población sin cobertura y sin recursos. Cuando no hay un interés comercial ostensible, es necesario que intervenga el Estado”.

Para sortear las limitaciones del tratamiento, también en la UBA, pero esta vez en la Facultad de Farmacia y Bioquímica, el doctor Emilio Malchiodi lleva décadas trabajando una vacuna, una idea que se explora desde la década de 1910. 

En 2018, su laboratorio, en colaboración con once grupos de investigación de Portugal, Alemania, Francia, España, Bélgica y Hungría, ganó un subsidio de la Unión Europea por ocho millones y medio de euros para desarrollar un antígeno quimérico (es decir, construido con porciones de tres proteínas diferentes del parásito reconocibles por el sistema inmunológico) llamado Traspaína.

"Lo llamamos ‘quimérico’ porque tomamos porciones de tres antígenos diferentes, los juntamos en un solo gen, y usamos eso para expresar una proteína que combinamos con un adyuvante", detalla Malchiodi. Pero seis meses después llegó la pandemia, los laboratorios cerraron durante más de un año y los animales que se habían comprado (perros y primates no humanos) ya no estaban disponibles para ser utilizados en los ensayos. Además, cuando llegó el momento de producir la proteína recombinante en cantidad industrial proceso conocido como 'scaling up'), el laboratorio portugués designado para esa tarea no pudo reproducir las condiciones del que la había generado en Buenos Aires. “Costó mucho resolver el problema, y cuando finalmente se pudo, ya era demasiado tarde para producir la cantidad necesaria para el ensayo de fase 1 en humanos, que era el objetivo final del proyecto –recuerda el investigador–. Hicimos un esfuerzo gigante, pero no llegamos a tiempo para completar el proyecto”.

Sin embargo, los resultados preclínicos son alentadores: la vacuna es inmunogénica en ratones, perros y primates, genera una respuesta inmune importante. La protección ante la infección se probó con buenos resultados en ratones y perros. En monos no se pudo completar el ensayo por falta de tiempo. El laboratorio de Malchiodi también avanzó en una línea complementaria: una vacuna terapéutica, no solo preventiva, diseñada para tratar a pacientes ya infectados. La idea es combinarla con dosis reducidas de benznidazol para acortar el tratamiento,  mejorar su tolerancia y sortear sus efectos adversos.

"La gente puede dejar el tratamiento de una pastilla diaria por toxicidad –subraya el científico–. Combinado con la vacuna, nosotros logramos reducir la dosis del antiparasitario y los días de tratamiento con muy buenos resultados preliminares, todavía no publicados". Para seguir avanzando, el equipo necesita financiación de varios millones de euros que por el momento no aparece.

Otro equipo del Conicet, esta vez integrado por investigadores del Instituto de Inmunología Clínica y Experimental de Rosario (Idicer-UNR), liderado por Ana Rosa Pérez, y del Laboratorio de Tecnología Inmunológica de la Universidad Nacional del Litoral (UNL), a cargo de Iván Marcipar, trabajan en el diseño de un prototipo vacunal de administración nasal. Los últimos avances conseguidos en este desarrollo fueron publicados en la revista científica Vaccines. En ensayos preclínicos realizados en modelos animales, la investigación arrojó resultados positivos en la disminución de la miocarditis, la inflamación y las alteraciones electrocardiográficas provocadas por la enfermedad en la fase crónica, algo poco explorado hasta el momento, ya que la mayor parte de los estudios de eficacia en vacunas se centran en la fase aguda de la patología, inmediatamente posterior a la ocurrencia de la infección.

La OPS llama este año a situar a las mujeres en el centro de las estrategias de diagnóstico, tratamiento y atención. “Garantizar el acceso oportuno a servicios de salud de calidad, particularmente para mujeres en edad fértil, es fundamental para prevenir nuevas infecciones y avanzar hacia la eliminación del Chagas congénito”, señaló su director, Jarbas Barbosa.

Esta enfermedad forma parte de la Iniciativa de la OPS que se propuso eliminar más de 30 patologías en la región de las Américas para 2030. La meta concreta: curar al 90% o más de los recién nacidos infectados por el Trypanosoma cruzi.

En la Argentina, ese objetivo depende de sostener grupos multidisciplinarios de atención, sistemas de epidemiología, laboratorios de investigación, bioterio y la provisión gratuita de medicamentos. La reciente disolución del Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación en Endemoepidemias (Cendie), que mantenía un bioterio con más de 40.000 vinchucas, se suma a la erosión incesante que se advierte por doquier en el sistema de salud local.