Crearon un programa nacional para el manejo del accidente cerebrovascular

En un primer momento, los especialistas lo recibieron como una noticia auspiciosa. Es más, hace años que desde las sociedades científicas vienen subrayando la necesidad de establecer redes de atención con protocolos similares a los que ya probaron sus virtudes en otros países (y, también, en algunas provincias argentinas) ante un problema que no es menor: más del 35% de los eventos que no reciben tratamiento oportuno generan secuelas graves y discapacidad permanente, y más del 80% de los casos ocurre en personas mayores de 65 años. Pero cuando intentaron analizar los lineamientos del plan se encontraron con que faltan precisiones, desconoce lo que ya se hace en el país, incluye exigencias que ni siquiera contemplan los más exigentes organismos internacionales de certificación y no tiene previsto presupuesto. Es más, el plan explicita que este programa “no ocasionará ninguna erogación adicional”.

Luciano Sposato, neurólogo argentino que dirige el programa de ACV de la Universidad de Western Ontario, en Canadá, observa que la Argentina tiene buenas capacidades tecnológicas y personal formado en las técnicas más avanzadas, pero destaca que en este cuadro muchas veces el principal obstáculo radica en lo organizativo. "Lo que tiene el sistema de salud argentino es que está muy fragmentado; por un lado el sistema público, por el otro las prepagas, las obras sociales… Y el problema es que cuando uno tiene un ACV, no puede esperar, tiene que ir al centro que esté más cerca. Para eso, se necesita comunicación y coordinación –explica–. En otros países, como Chile, está muy bien organizado. Incluso hay un neurólogo en el gobierno que hace de nexo entre los médicos y los gestores de salud, y todo el sistema está diseñado en red. Hoy, el concepto es crear redes organizando todos los recursos disponibles de manera eficiente. Es lo mismo que sucede en otras especialidades, pero multiplicando la velocidad por mil. No tenés tiempo, porque cada minuto cuenta. En esto tiene que estar todo ordenado de antemano para que en el momento en que suceda ya sepas adónde tenés que ir. Incluso, hay modelos matemáticos para determinar, considerando el tránsito y las distancias, cuál es el hospital óptimo al que derivar a cada paciente según su situación clínica. Todo eso se pudo organizar y se organizó eficientemente en muchos lugares de América latina”.

Para entender por qué la organización de redes es crucial, hay que recordar brevemente la biología del ACV. Hay dos tipos principales: el isquémico (85% de los casos) ocurre cuando un coágulo obstruye una arteria que irriga el cerebro, cortando el flujo de sangre y oxígeno a esa zona. El hemorrágico (15%), cuando un vaso se rompe y la sangre se derrama en un área y genera presión sobre el tejido. Según estimó un estudio ya clásico del investigador norteamericano Jeffrey Saver, publicado en la revista Stroke (2006),  durante un ACV isquémico se pierden aproximadamente 1,9 millones de neuronas por minuto. Saver también calculó que cada minuto sin tratamiento el cerebro envejece unos 3,6 semanas en términos de pérdida neuronal. En una hora sin atención, se pierden tantas neuronas como en 3,6 años de envejecimiento normal. Por hora transcurrida sin reperfusión, se pierden alrededor de 120 millones de neuronas.

Si el paciente llega al hospital dentro de las primeras cuatro horas y media, el tratamiento de referencia para el ACV isquémico es la administración de un agente trombolítico, un fármaco que disuelve el coágulo. “Si pasó más tiempo, vas a otro centro que esté cerca, donde te puedan hacer una tomografía rápida –explica Sposato– y, si hay una arteria ocluída, te derivan a otro centro donde pueden extraer el coágulo con cateterismo, una intervención llamada ‘trombectomía’”.

El respaldo científico de estos protocolos es sólido. Los estudios sobre trombolíticos llevan décadas de acumulación de evidencias. La trombectomía es más reciente: los grandes ensayos clínicos que demostraron su eficacia se publicaron alrededor de 2015 y mostraron de manera consistente que extraer el coágulo dentro de las primeras 24 horas mejora la supervivencia y disminuye el riesgo de secuelas.

“Cuando se mide el estado funcional de los pacientes a los 90 días del evento, quienes recibieron trombolíticos a tiempo tienen significativamente más chances de mantener su independencia –subraya Sposato–. Los metaanálisis muestran incluso una reducción modesta, pero consistente en la mortalidad. En el caso del ACV hemorrágico (por ruptura de un vaso, no por obstrucción), el protocolo es diferente pero igualmente urgente: se baja la presión, se estabilizan los signos vitales, se revierte la anticoagulación si el paciente la estaba recibiendo, y en algunos casos se recurre a cirugía mínimamente invasiva.

No todo el tejido afectado muere de inmediato. Alrededor del núcleo del infarto, donde la falta de sangre es total y el daño es irreversible, existe una zona llamada penumbra isquémica: tejido que está disfuncional pero todavía vivo, porque recibe algo de flujo colateral. Esa zona es la que los tratamientos más avanzados buscan rescatar. Entre ellos, se investiga la minociclina, un antibiótico de amplio espectro que atraviesa la barrera hematoencefálica que permitiría reducir el daño neuronal y la inflamación tras un ictus. “Por ahora, su uso es experimental –explica Sposato–. Los ensayos se hicieron en China y hay que replicarlos en otras poblaciones, pero hay varios estudios en esa dirección que consisten en agregarle al trombolítico de forma temprana drogas que pueden disminuir el infarto a través de otros mecanismos”.

El programa del ministerio contempla la adhesión y acreditación de hospitales según su nivel de complejidad, la conformación de redes regionales de derivación y la implementación del llamado "Código ACV Nacional", un sistema de alerta que permitirá activar mecanismos de coordinación en tiempo real ante casos sospechosos. También incorpora herramientas digitales para el registro clínico y el seguimiento de pacientes.

“Lo novedoso de esto es que desde el Ministerio de Salud de la Nación tomaron el accidente cerebrovascular como una emergencia médica que impacta directamente en la salud poblacional y por lo tanto requiere una política pública de salud –opina Virginia Pujol, jefa de Neurología Vascular de Fleni y vicepresidenta de la Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares–. Eso es lo más importante: pone en discusión que esto no se resuelve con esfuerzos individuales de instituciones, sino con redes, que deberían ser público-privadas, complejas. Pero la Argentina no empieza desde cero. Hace años que en diferentes instituciones, ciudades, regiones vienen trabajando y creciendo de una manera exponencial que las convierte en ejemplos en la región. Hay provincias con leyes propias, como Neuquén, Mendoza, Catamarca, Salta, entre otras, con redes, con programas. En los últimos años tenemos una historia muy fuerte de crecimiento en la implementación de protocolos de redes. De hecho, todo lo que plantea el programa es algo que está estudiado, que está validado, inclusive hay una guía intersocietaria argentina que propone los objetivos del tratamiento, no es algo nuevo”.

Para Pujol, el programa no solo carece de precisiones indispensables para varios puntos (que están nombrados, pero sin un anexo que los explique), sino que además parece no tener en cuenta la realidad local. Por ejemplo, que la Argentina tiene una de las guías de manejo del ACV agudo que es ejemplo en el mundo, en la que intervinieron miembros de  nueve sociedades científicas, desde neurólogos, hasta cardiólogos, intensivistas, emergentólogos, radiólogos, gerontólogos. “Por otro lado, incluye exigencias técnicas para los centros que quieren asociarse a la red que se cumplen en muy pocos lugares del mundo –destaca Pujol–.  Nuestro país hace ya cuatro o cinco años que ingresó en un programa de certificación internacional de la Organización Mundial de ACV y la Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares, que evalúa centros básicos y de alta complejidad. Tienen que demostrar métricas, generar protocolos internos, se audita que esos protocolos no solo existan, estén inscritos, validados, sino también que se pongan en práctica. Y desde que empezamos a certificar en todo el país (Mendoza es la primera región certificada con un manejo integral del ACV en la Argentina) cambió drásticamente el manejo. Cuando uno lee lo que les piden a los centros, no coincide con la regulación de asociaciones científicas internacionales reconocidas”.

Y concluye: “Uno agradece que esto se ponga en discusión, pero evidentemente este es un inicio, porque falta muchísimo. No detalla nada sobre el tratamiento posterior, la rehabilitación y la prevención. Desde la Sociedad Neurológica Argentina nos hubiese encantado haber podido participar en la elaboración de este programa, pero no fuimos consultados. Me parece que es un punto de partida para ahora sentarnos y analizar qué planes hay en cada lugar y rearmar todo. Hay que llevarlo al territorio, ver las realidades, preguntar qué habría que cambiar, qué es posible implementar y qué no se puede. Cuál es el camino para llegar de lo que tenemos (que en algunos lugares es excelente y en otros, no) a mejorar la utilización de los recursos, con objetivos basados en los resultados con los pacientes. Estamos todos de acuerdo con eso, el tema es cómo implementarlo. Y para eso también se requiere inversión en tecnología, en recursos humanos, en una cantidad de elementos de alto costo, pero que tendrán un beneficio notable, eso está más que demostrado”.